Медицинское страхование

Медицинское страхование.

Медицинское страхование в нашей стране осуществляется в двух основных формах: обязательной и добро­вольной, каждая из которых имеет свои особенности, принципы и поря­док проведения страхования.

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наи­более важных элементов системы социальной защиты населения в час­ти охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеоб­щим для населения. Это означает, что государство в лице своих законо­дательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключа­ется в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможно­стей получения медицинской, лекарственной и профилактической помо­щи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социаль­ную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель дос­тигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не соци­ального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, ДМС дополняет систему ОМС, обеспечи­вая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх уста­новленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государ­ственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страхо­вая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдель­ного гражданина или профессионального коллектива.

Таким образом, социально-экономическое значение ДМС заклю­чается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, при­менения наиболее современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения.

Сравнительная характеристика ОМС и ДМС по основным отличи­тельным признакам приведена в табл.1.

Табл.1. Сравнительная характеристика ОМС и ДМС

Существует принципиальная классификация ДМС в зависимости от характера направленности затрат:

1. Страхование здоровья, при котором компенсируются затраты,
связанные с поддержанием и сохранением здоровья.

2. Страхование затрат на медицинскую помощь, при котором
компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением
здоровья.

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицин­ской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей со­временной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают Правила страхования, а затем конкретизируют их, со­ставляя различные программы ДМС.

Объектом ДМС являются имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с затратами на получение меди­цинской помощи при наступлении страхового случая.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахо­ванного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской по­мощью, предусмотренной договором (полисом) страхования.

Субъектами ДМС являются:

• страховая компания;
• лечебно-профилактическое учреждение.

Источники уплаты взносов по договорам ДМС:

• страхователи - юридические лица производят за счет себестоимо­сти, при этом вносимые ими платежи за застрахованных физических лиц исключаются из состава их совокупного дохода;
• страхователи - физические лица уплачивают страховые взносы по договорам ДМС из личных доходов, для которых налоговые льготы не предусмотрены.

Страховая сумма устанавливается исходя из стоимости меди­цинской услуги с включением надбавки страховой организации. Сумма страхового взноса определяется на основе тарифной ставки.

Основные формы ДМС можно классифицировать по сле­дующим признакам:

• видам страховых выплат;
• характеру страхового покрытия;
• группам риска;
• содержанию страхового покрытия;
• объему страхового покрытия;
• варианту страховой ответственности;
• степени дополнения системы ОМС.

Страховое покрытие по ДМС может определяться:

1. твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застра­хованного;
2. перечнем страховых случаев, при которых гарантируется пол­ная оплата лечения;
3. перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

При заполнении заявления оговаривается срок действия дого­вора страхования. Договор страхования может быть заключен на:

■ неопределенный срок - пока у страхователя есть заинтересован­ность в продолжении договора;

■ на определенный срок: от года и более;

■ на конкретный кратковременный период: на время зарубежной по­ездки, отдыха и др.

В условиях текущей инфляции в России долгосрочные страховые программы невыгодны для страхователей, поэтому страховые контракты заключаются сроком на один год и ориентируются на осуществление те­кущих выплат за счет страховых взносов, поступающих в данный финан­совый год.

Договор ДМС может предусматривать преддоговорной период, так называемый «период ожидания», цель которого - исключить случаи преднамеренного заключения договоров с лицами, ожидающими наступ­ления болезни или уже имеющими данное страхуемое заболевание. До­полнительно период ожидания обеспечивает страховщику накопление средств для осуществления последующих выплат.

Договор заключается в соответствии с Правилами ДМС, опреде­ляющими основные экономико-правовые аспекты предлагаемого стра­ховщиком медицинского страхования. Правилами ДМС устанавливаются программы ДМС, которые содержат:

• перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
• шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться дого­вор страхования;
• лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицин­ских услуг;
• опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
• шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых страховых сумм;
• перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную про­грамму;
• период страхования.

Страховые выплаты могут производиться в виде:

•     суммы, указанной в счете медицинского учреждения;

•     аннуитета (ренты) (например, в случае потери трудоспособности на длительный период времени);

•     единовременно (принцип «первого диагноза»);

•     за каждый день лечения (пребывания в больнице) (в процентах от страховой суммы или по твердо установленным размерам).

В ДМС установлены общие основания для отказа страховщика произвести страховую выплату:

• умышленные действия страхователя, застрахованного лица или выгодоприобретателя, направленные на наступление страхового случая;
• совершение страхователем или лицом, в пользу которого заклю­чен договор страхования, умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
• сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведе­ний об объекте страхования;
• получение травмы в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхования;
• получение медицинских услуг в учреждениях, не предусмотрен­ных договором страхования.

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы

Бесплатная оценка